Interpretation der Tarifstruktur TARMED

Worum geht es?

 

Gemäss GI-20 TARMED gilt für medizinische Verbrauchsmaterialien und Implantate die Regelung, dass diese separat verrechenbar sind, sofern der Einkaufspreis inkl. MWST pro Einzelstück den Preis von CHF 3.-- übersteigt. Verrechnet wird der Einstandspreis, welcher sich aus dem Stückpreis auf Basis der Jahreseinkaufsmenge plus einen Zuschlag von 10% ergibt (siehe GI-20 abrufbar unter http://www.tarmed-browser.ch/de/kapitel/I-generelle-interpretationen-gi-fur-den-gesamten-tarif).

 

Dies stand auch so in der Schweizerischen Ärztezeitung von 2004 Nr. 51/52: „Die MiGeL ist eine Pflichtleistungsliste nach KVG. Materialien unter Fr. 3.—, welche nicht in der Ausführung ärztlicher Arbeit (meist Arztpraxis, seltener Besuche) verwendet werden, können zu Lasten der Leistungsträger abgerechnet werden, da sich GI-20 «nur» auf die ärztlichen Leistungen bezieht.“ Interessanter ist aber der zweite Satz: „Handelsübliche Sets werden als Einzelmaterial angesehen und sind deshalb verrechenbar, sobald sie über Fr. 3.— kosten. Eigenständig zusammengestellte Sets werde nicht als Einzelmaterial angesehen und können daher nicht verrechnet werden.“

 

In der Praxis werden in der Chirurgie die Verbrauchsmaterialien, wie in der Schweizerischen Ärztezeitung festgehalten, in Sets verrechnet. Die Preise solcher Sets übersteigen regelmässig den Preis von CHF 3.--, weshalb diese als Einzelmaterial verrechenbar sind.

 

Am 9. Mai 2017 wurde ein PIK-Entscheid publiziert (abrufbar unter http://www.tarmedsuisse.ch/uploads/files/D_PIK/PIKz_E_V_1_60_D.PDF), welcher diese Praxis rückwirkend per 9. März 2017 ändert: „Die GI-20 bezieht sich ausschliesslich auf Einzelstücke. Handelsüblich konfektionierte Sets gelten nicht als Einzelstücke gemäss GI-20.“

 

Die PIK: was tut sie?

 

Die verschiedenen Interessensvertreter der Leistungserbringer und der Kranken-, Unfall-, Militär- sowie der Invalidenversicherer haben diese PIK (Paritätische Interpretationskommission) geschaffen, die eine gemeinsame und einheitliche Interpretation der Tarifstruktur TARMED gewährleisten soll (siehe dazu die Vereinbarung betreffend die Paritätische Interpretationskommission TARMED (PIK) abrufbar unter http://www.gdk-cds.ch/fileadmin/pdf/Themen/Tariffragen/TARMED/Anhang7-d.pdf).

 

Die PIK soll tätig werden, wenn die Anwendung der Tarifstruktur TARMED zu Missverständnissen Anlass gibt oder wenn Interpretationen unklar sind (siehe Ziff. 2 Abs. 2 der Vereinbarung).

 

In der Vereinbarung selber ist relativ klar geregelt wie das Verfahren bezüglich der Interpretation einer unklaren Tarifstruktur ist: Sämtliche Anwender der Tarifstruktur TARMED können bei Unklarheiten Anträge an die PIK stellen (Ziff. 6 Abs. 1). Die PIK hat einstimmig zu entscheiden (Ziff. 6 Abs. 4), wobei sie im Rahmen der Entscheidungsfindung auf Antrag einer Partei Experten beiziehen kann (Ziff. 7 Abs. 1).

 

Die PIK setzt sich zusammen aus je vier Vertretern der Versicherer und der Leistungserbringer (Ziff. 4 Abs. 1). Die PIK trifft ihre Entscheidungen einstimmig, wobei jede Partei über eine Stimme verfügt (Ziff. 6 Abs. 4).

 

Probleme und Fragen

 

So klar die Vereinbarung und das in der Vereinbarung festgehaltene Verfahren zur Entscheidfindung bezüglich unklarer TARMED Tarife scheint, stellt sich generell doch erst einmal die Frage, inwiefern die PIK überhaupt legitimiert ist, über in derart einschneidenden Angelegenheiten Entscheidungen zu treffen.

 

In dieser konkreten Situation kommt die Frage auf, ob es sich hier nicht allenfalls um aus der Praxis gewonnenes Gewohnheitsrecht handelt, denn jahrelang wurde akzeptiert, dass handelsübliche Sets mit Verbrauchsmaterialen als Einzelmaterial angesehen wurden. Kann die PIK dies einfach ohne weitere ändern?

 

In der oben beschriebenen konkreten Situation ergibt sich zudem ein weiteres Problem: Inwiefern ist eine Rückwirkung dieses im Mai publizierten PIK-Entscheids auf den März zulässig? Eine rechtliche Klärung scheint sich aufzudrängen.

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