Wann verjähren Rückforderungsansprüche der Krankenversicherer?

Von was sprechen wir?


Gerät ein Leistungserbringer aufgrund seiner Abrechnungsstatistiken ins Visier der Krankenversicherer, stellt sich regelmässig die Frage, wie weit zurück die potentiellen Rückforderungsansprüche reichen. Mit anderen Worten: Kann ein Krankenversicherer bei der Wirtschaftlichkeitskontrolle unbegrenzt Rückforderungen aus vergangenen Jahren geltend machen?


Bei Wirtschaftlichkeitsverfahren bestimmt sich die Verjährung von Rückforderungsansprüchen nach Art. 25 Abs. 2 ATSG, der nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung analog anzuwenden ist. Die Bestimmung hält fest:


„Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der Rücker-stattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend.“


Einleitend ist klarzustellen, dass es sich bei den genannten Fristen nicht um eigentliche Verjährungs-, sondern vielmehr um Verwirkungsfristen handelt. Der Unterschied ist vor allem deshalb relevant, weil Verwirkungsfristen im Gegensatz zu Verjährungsfristen nicht unterbrochen oder gehemmt werden können. So ist z.B. der Abschluss einer Vereinbarung über den Verzicht der Verjährungseinrede nicht möglich.


Mit Blick auf die zitierte Bestimmung bestehen zwei unterschiedliche Verwirkungsfristen bei Rückforderungsansprüchen:

 

Absolute Verjährungsfrist von 5 Jahren


•    Es gilt eine absolute fünfjährige Frist seit Entrichtung der einzelnen Leistung. Das bedeutet, dass ab dem Datum des Vorliegens einer fristwahrenden Handlung durch die Krankenversicherer (dazu gleich unten) für alle Leistungen, die länger als fünf Jahre zurück liegen, die Rückforderungsansprüche untergegangen sind. Ist das Datum der fristwahrenden Handlung z.B. der 1.1.2017, bestehen für alle Leistungen, die vor dem 1.1.2012 vergütet wurden, keine Rückforderungsansprüche seitens der Krankenversicherer mehr. Die Krankenversicherer können also noch die Leistungen zwischen dem 1.1.2012 und 1.1.2017 geltend machen, diejenigen aus dem Jahr 2011 nicht mehr.

 

Relative Verjährungsfrist von 1 Jahr


•    Sobald der Krankenversicherer Kenntnis vom Bestehen eines Rückforderungsanspruch hat oder er bei zumutbarer Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzung für eine Rückerstattung bestand, läuft eine relative einjährige Frist seit Entrichtung der Leistung, innert der er die Rückerstattung geltend machen muss.

 

Da die Formulierungen im Zusammenhang der Bestimmung des Zeitpunkts vage und unbestimmt sind, ist stets im konkreten Einzelfall zu eruieren, ob Kenntnis seitens des Versicherers bestand oder hätte bestehen müssen. Allgemeingültige Aussagen sind somit schwierig zu treffen. Mehr oder weniger gesichert ist einzig, dass in Wirtschaftlichkeitsverfahren, bei denen sich die Krankenversicherer zum Beleg eines Rückforderungsanspruchs auf die Rechnungssteller-Statistik abstützen, jeweils ab Erstellungsdatum der Statistik die einjährige Frist zu laufen beginnt. Dieses Datum ist der Rechnungssteller-Statistik unter dem Vermerk „Datenaufbereitung“ zu entnehmen.
Damit die Rückforderungsansprüche nicht verjähren, haben die Krankenversicherer fristwahrende Handlungen vorzunehmen.

 

Fristwahrung

 

Ab dem Zeitpunkt der Vornahme dieser Handlungen gilt die Frist als eingehalten. Hierbei ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu differenzieren (vgl. BGE 133 V 579, E. 4.3.5):
„[…] ist in denjenigen Fällen, in denen kein obligatorisches Schlichtungsverfahren besteht und demzufolge direkt Klage beim Gericht zu erheben ist, bereits ein vorangehender Akt, mit welchem der Gläubiger seine Forderung gegenüber dem Schuldner in geeigneter Form geltend macht, als fristwahrend zu betrachten.“


Welche Handlungen der Krankenversicherer als fristwahrend gelten, bestimmt sich also danach, ob für den konkreten Fall ein obligatorisches Schlichtungsverfahren vorgesehen ist. Falls dem so ist, wahrt der Krankenversicherer die Frist mit der Einreichung des entsprechenden Schlichtungsgesuches. Ein Schreiben an den Leistungserbringer, in dem die Forderung erhoben wird, reicht nicht aus. Ist allerdings direkt Klage bei Gericht zu erheben, genügt in der Regel bereits die Geltendmachung der Forderung gegenüber dem Leistungserbringer mittels eines solchen Schrei-bens. Es ist aber zu  beachten, dass m.E. nicht jedes Schreiben fristwahrend ist. Dazu muss in unmissverständlicher und klarer Form eine bestimmte Forderung gegenüber dem Leistungserbringer geltend gemacht werden. Ein einfacher Vergleichsvorschlag oder gar die Aufforderung an den Leistungserbringer, selber einen Vergleichsvorschlag zu formulieren, dürfte m.E. hierzu nicht ausreichen.

 

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